Приложение N 5. Протокол заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору пациентов в медицинские организации для получения высокотехнологичной медицинской помощи

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Республики Коми
от 08.07.15 N 7/284
(приложение N 5)

Протокол
заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору пациентов в медицинские организации для получения высокотехнологичной медицинской помощи

Протокол заседания Комиссии от "__" _____________ N ____________

Действующей на основании:

1. приказа о Комиссии от ____________________ N ___________________

2. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29. декабря 2014 г. N 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы",

3. постановления Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов".

4. Рассмотрена медицинская документация пациента (тки):

ФИО:

_________________________________________________________________________

Дата рождения:

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

Диагноз:

_________________________________________________________________________

Вид медицинской помощи специализированный: является/не является высокотехнологичным (ненужное вычеркнуть).

Оказывается/не оказывается на территории Республики Коми (ненужное вычеркнуть).

Диагноз:

_________________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10:

_________________________________________________________________________

Код вида ВМП

_________________________________________________________________________

Решение: по результатам рассмотрения комиссией определено

наличие/отсутствие медицинских показаний для получения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (ненужное вычеркнуть).

Наименование медицинской организации

_________________________________________________________________________

5. Состав комиссии:

Председатель комиссии/сопредседатель

(Должность, Ф.И.О.)                   ___________________________________

Члены комиссии:                       ___________________________________

(Должность, Ф.И.О.)                   ___________________________________