Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 2 мая 2012 г. N 890 "Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов, связанных
с погребением умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена Трудовой Славы,
Героя Советского Союза, Героя
Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов, связанных
с погребением умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена Трудовой Славы,
Героя Советского Союза, Героя
Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы

N запроса			В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________________________________________"
			(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия					Номер
Выдан									Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Строение (корпус)					Квартира (офис, кабинет)
Адрес места жительства заявителя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Строение (корпус)					Квартира (офис, кабинет)
Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________________________

возмещение расходов, связанных с погребением умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы.

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи ___________________________________________
	кредитную организацию ___________________________________________________________ отделения _____________________ филиала _________________________________________ расчетный (лицевой) счет ________________________________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия				Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Строение (корпус)					Квартира (офис, кабинет)
Адрес места жительства заявителя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Строение (корпус)					Квартира (офис, кабинет)
Контактные данные

_______________________   _______________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ______________ N _____________________________

                                Дата                  Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________________________

На предоставление государственной услуги: возмещение расходов, связанных с погребением умершего (погибшего) Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы.

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".