Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельных участков
гражданам для индивидуального
жилищного строительства, ведения
личного подсобного хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства,
дачного хозяйства, гражданам и
крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, крестьянского фермерского хозяйства)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование крестьянского фермерского хозяйства*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) крестьянского фермерского хозяйства*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес крестьянского фермерского хозяйства*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

площадью     ______    кв. м,    местоположение    земельного    участка:

________________________________________________________________________,

кадастровый номер ______________________________________________________,

          (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

             (цель использования земельного участка)

вид испрашиваемого права: ______________________________________________,

основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __,

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____,

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости __________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Крестьянское фермерское хозяйство"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Крестьянское фермерское хозяйство"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя