Приложение. Представление к награждению Знаком отличия "За заслуги перед Ухтой"

Приложение
к Порядку и условиям
награждения Знаком отличия
"За заслуги перед Ухтой"

Представление
к награждению Знаком отличия "За заслуги перед Ухтой"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2.  Должность,  место  работы  (указать  точное наименование предприятия,

учреждения, организации, объединения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

_________________________________________________________________________

4. Какими наградами награжден(а) и даты награждения _____________________

_________________________________________________________________________

5. Домашний адрес, телефон ______________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

Общий стаж работы ______________, стаж работы в отрасли ________________,

стаж в данном трудовом коллективе ____________.

7.  Характеристика  с  подробным изложением конкретных заслуг, достижений

кандидата _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сведения об отсутствии неснятой или непогашенной судимости ___________

_________________________________________________________________________

9. Сведения  о  страховом номере индивидуального лицевого счета в системе

пенсионного страхования (СНИЛС) _________________________________________

Руководитель предприятия, учреждения,

организации, объединения                 ________________________________

"__" ___________________ 20 г.

М.П.

Решение
Комиссии муниципального образования городского округа "Ухта" по наградам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20   г.                    Протокол N _________________

Председатель комиссии ______________________ /________________________/