Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 06 апреля 2012 г. N 638
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги
по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида Отечественной войны"

"Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида Отечественной войны

Рекомендуемая форма

                                    _____________________________________

                                      (наименование Министерства, МФЦ

                                          центра по предоставлению

                                           государственных услуг)

                                    от __________________________________

                                                  (фамилия)

                                    ____________________________________,

                                        (имя, отчество (при наличии))

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    тел., E-mail: (при наличии) _________

Жалоба

     Прошу   рассмотреть   жалобу   на  решение,  действие  (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование Министерства, центра по предоставлению государственной

 услуги, МФЦ, фамилия, имя, отчество должностного лица Министерства, либо

     государственного гражданского служащего, должностного лица или

 специалиста центра по предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения

 и действия (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в

            ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

  также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                      действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __________;

2. _________________________________________________________________________ __________;

3. _________________________________________________________________________ __________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________;

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                 которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

     ____________________________________________________________________

        (дата, вх. N)     (подпись, расшифровка подписи специалиста)

---------------------------- линия отрыва -------------------------------

Расписка

Жалобу гр. ____________________________ принял специалист ______________________________.

Жалоба зарегистрирована "__" __________ 20__ г. N __________________________.

Перечень представленных документов:

1. _________________________________________________________________________ __________;

2. _________________________________________________________________________ __________;

3. _________________________________________________________________________ __________;

4. _________________________________________________________________________ __________;

5. _________________________________________________________________________ __________.

Телефон _____________________ Режим работы ___________________________________________

".