Приложение 1. Заявление в отдел по социальной работе управления экономики администрации муниципального образования городского округа "Воркута"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием документов для
выплаты компенсации гражданам,
пострадавшим от противоправных
действий финансовых компаний"

Образец заявления

Заявление
в отдел по социальной работе управления экономики администрации муниципального образования городского округа "Воркута"

Прошу включить меня в списки граждан, имеющих право на получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

1.1. Дата рождения ______________________________________________________

1.2. Проживаю по адресу: ________________________________________________

__________________________________ телефон: _____________________________

1.3. Паспорт: серия _____ N ________ выдан "____"____"____ г.; кем выдан:

_________________________________________________________________________

Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка:

8617 / __________________ N _____________________________________________

1.4. Для  лиц,  получающих  компенсацию  за  умерших  супругов, за детей,

погибших   в  локальных  военных  конфликтах  на  территории  СССР  и  на

территориях  других  государств  (в  соответствии  со  ст. 3 Федерального

закона  от  12.01.1995 г.  N 5-ФЗ  "О  ветеранах"), а также  в результате

участия  в  вооруженном  конфликте в Северо-Кавказском регионе на стороне

Федеральных  сил,  за  родителей-вкладчиков  инвалидов  детства,  указать

фамилию, имя и отчество наследователя.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с Положением о компенсационных выплатах гражданам, которым

был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ

Обязательства компаний (организаций):

2. Полное наименование компаний (организации)

_________________________________________________________________________

2.1. Сумма вклада ______________ руб.; Сумма выплат ________________ руб.

     Сумма остатка _____________ руб.

2.2. Документы, подтверждающие обязательства ____________________________

_________________________________________________________________________

3. Полное наименование компаний (организации)

_________________________________________________________________________

3.1. Сумма вклада ______________ руб.; Сумма выплат ________________ руб.

     Сумма остатка ______________ руб.

3.2. Документы, подтверждающие обязательства ____________________________

_________________________________________________________________________

На  дату  подачи  настоящего  Заявления  мне  произведены компенсационные

выплаты (вносятся  сведения  обо всех произведенных компенсациях) в сумме

__________________ руб. ПП ............. Ведомость ...................

"___"______" 200___ г.               Подпись заявителя __________________

Дата принятия заявления         Кем принято Заявление         Подпись

"___"________" 200__ г.        _______________________      _____________

                                        (ФИО)