Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в
некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"Приложение
к Положению о порядке, размере
и условиях предоставления
дополнительной социальной гарантии
в виде возмещения расходов на
проезд к месту лечения и обратно,
в том числе в санаторно-курортные
организации (при наличии
медицинских показаний), детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей

(форма)

N запроса
			(Орган (организация), обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить дополнительную социальную гарантию:

возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные организации (при наличии медицинских показаний), детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее назначение или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в территориально обособленное структурное подразделение Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты: _____________________________ (указать адрес электронной почты)
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи ________________________________
	кредитную организацию ____________________________________ отделения _______________ филиала ________________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Контактные данные

________________________             ______________________________

          Дата                               Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ___________ N __________  ____________________

                               Дата                        Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон территориально обособленного структурного подразделения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)