Приложение 2

Приложение 2
к перечню изменений, вносимых
в некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"Приложение
к Порядку, размерам и условиям
выплаты членам семей работников
добровольной пожарной охраны и
добровольных пожарных единовременной
денежной выплаты в случае гибели
работников добровольной пожарной охраны
и добровольных пожарных, наступившей
при привлечении их к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества при пожарах
(форма)

N запроса
			(орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "предоставление единовременной денежной выплаты добровольным пожарным, привлеченным к тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах, членам семей работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных"

     Мне  как  члену  семьи  погибшего  работника  добровольной  пожарной

охраны (добровольного пожарного) ________________________________________

                                           (Ф.И.О. погибшего)

________________________________________________________________________,

являющегося мне _________________________________________________________

            (при наличии представителя, указывается Ф.И.О. лица, которому

_________________________________________________________________________

   является родственником погибший работник добровольной пожарной охраны

                            (добровольный пожарный)

_________________________________________________________________________

                   (указывается степень родства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                 (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

_________________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________.

     Единовременную   денежную  выплату:  в  полном  объеме/долю  (нужное

подчеркнуть) прошу выплатить мне ________________________________________

_________________________________________________________________________

(или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии

                                представителя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Я предупрежден(а), что средства государственной услуги, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи _________________________________
	кредитную организацию _____________________________________ отделения _____________ филиала ___________________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

___________________________               ________________________

          Дата                                  Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)