Приложение 1

Приложение 1
к перечню изменений, вносимых
в некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"Приложение
к Порядку, размерам и условиям
выплаты добровольным пожарным,
привлеченным к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, единовременной денежной
выплаты в случае получения ими увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания
при проведении указанных работ
(форма)

N запроса
			(орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "предоставление единовременной денежной выплаты добровольным пожарным, привлеченным к тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах, членам семей работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных"

В связи с получением мной _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (или Ф.И.О. лица, которым получено увечье (ранение, травма, контузия),

_________________________________________________________________________

               заболевание (при наличии представителя)

увечья       (ранение,       травма,         контузия),       заболевания

_________________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

при привлечении к тушению пожара, проведению аварийно-спасательных работ,

спасению людей и имущества при пожаре.

Я предупрежден(а), что средства государственной услуги, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи _________________________________
	кредитную организацию _____________________________________ отделения _______________ филиала _________________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

________________________            ______________________________

         Дата                              Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)