Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 10.04.2012 г. N 669
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по предоставлению ежегодной
единовременной социальной выплаты
неработающим гражданам, которым
назначена страховая пенсия по старости,
проработавшим не менее 15 календарных
лет в качестве оленеводов, а также
которым назначена страховая пенсия
по инвалидности, вызванной трудовой
деятельностью в качестве оленеводов"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежегодной
единовременной социальной выплаты
неработающим гражданам, которым назначена
страховая пенсия по старости, проработавшим
не менее 15 календарных лет
в качестве оленеводов, а также
которым назначена страховая пенсия
по инвалидности, вызванной трудовой
деятельностью в качестве оленеводов

N запроса			ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________________________________________________"
			(наименование города, района) (далее - Центр по предоставлению государственных услуг

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить мне ежегодную единовременную социальную выплату в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми".

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) ____________.

                                                              указать N

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в Центр по предоставлению государственных услуг или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи ______________________________________
	кредитную организацию _________________________________________________ отделение N _____________________ филиал N _____________________________ расчетный лицевой счет N ________________________________________________

Сообщаю, что не работаю (в том числе по договорам гражданско-правового характера) с _______________________ (указать дату прекращения работы).

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________   ____________________________________________

      Дата                          Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ________ N _________________________________

                             Дата          Подпись/ФИО специалиста

Расписка

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на  предоставление   ежегодной   единовременной   социальной   выплаты  в

соответствии  со  статьей 6 Закона  Республики  Коми  "Об  оленеводстве в

Республике Коми" принял специалист: _____________________________________

                                  подпись/расшифровка подписи специалиста

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".