Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Министерства труда
и социальной защиты Республики Коми
от 10.02.2015 г. N 159
"Об утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
транспортных расходов гражданам,
выезжающим из районов Крайнего Севера,
расположенных на территории Республики Коми,
в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования
районов Крайнего Севера"
"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
транспортных расходов гражданам,
выезжающим из районов Крайнего Севера,
расположенных на территории Республики
Коми, в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования
районов Крайнего Севера
(форма)
N запроса |
|
|
В государственное бюджетной учреждение Республики Коми - "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
|
(наименование города, района) |
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
|||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
|||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
Контактные данные |
|
|
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 23 декабря 2008 г. N 364 "О компенсации транспортных расходов гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера, в том числе участникам Пилотного проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера" прошу предоставить компенсацию транспортных расходов в связи с выездом из районов Крайнего Севера, расположенных на территории Республики Коми.
Сообщаю, что я получил(а) субсидию (социальную выплату) на строительство (приобретение) жилья, жилищный сертификат (нужное подчеркнуть) в соответствии с:
|
Федеральным законом от 25 октября 2002 г. N 125-ФЗ "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"; |
| |
|
|
|
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 мая 2002 г. N 336 "Об утверждении Положения о содействии переселению граждан в рамках Пилотного проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера"; |
| |
| |
|
|
|
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2004 г. N 306 "О дополнительных мерах по оказанию содействия гражданам Российской Федерации в рамках Пилотного проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера"; |
| |
| |
|
|
|
Законом Республики Коми от 5 апреля 2005 г. N 30-РЗ "О социальных выплатах на строительство или приобретение жилья". |
|
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Способ уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты |
|
Выплату прошу произвести через |
кредитную организацию _______________________________________ отделения __________________ филиала _________________________ расчетный (лицевой) счет _______________________________________ |
|
кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _______________________________________ | ||
|
(наименование города, района) |
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
|||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
|||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
Контактные данные |
|
| |
|
|
_________________ ____________________________________________
Дата Подпись/ФИО
Заявление зарегистрировано ________ N _________________________________
Дата Подпись/ФИО специалиста
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
на предоставление государственной услуги по компенсации транспортных
расходов в связи с выездом из районов Крайнего Севера, расположенных на
территории Республики Коми, принял специалист:
_________________________________________________________________________
подпись/расшифровка подписи специалиста
Перечень представленных документов:
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон: |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.