Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 28 апреля 2012 г. N 886
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате единовременного пособия
в случае смерти (гибели)
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации или
полного кавалера ордена Славы"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
единовременного пособия в случае
смерти (гибели) Героя Советского
Союза, Героя Российской Федерации
или полного кавалера ордена Славы

N запроса
			(организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)	Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

назначение и выплата единовременного пособия в случае смерти (гибели) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты ________________________________ (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи _________________________________
	кредитную организацию ________________________________ отделения _____________ филиала _______________________ расчетный (лицевой) счет ________________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал /копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ______________ N _____________________________

                                 Дата              Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги: назначение и выплата единовременного пособия в случае смерти (гибели) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы.

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал /копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)