Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 14 декабря 2011 г. N 3492
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения) о праве
на меры социальной поддержки,
установленные для бывших
несовершеннолетних узников концлагерей,
гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период
Второй мировой войны

"Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) о праве на меры
социальной поддержки,
установленные для бывших
несовершеннолетних узников концлагерей,
гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период
Второй мировой войны

Рекомендуемая форма

                               __________________________________________

                               (наименование Министерства, МФЦ, центра по

                                  предоставлению государственных услуг)

                               от _______________________________________

                                                (фамилия)

                               _________________________________________,

                                      (имя, отчество (при наличии))

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               тел., E-mail: (при наличии) ______________

Жалоба

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование Министерства, центра по предоставлению государственной

   услуги, МФЦ, фамилия, имя, отчество должностного лица Министерства,

   либо государственного гражданского служащего, должностного лица или

специалиста центра по предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения

              и действия (бездействие) которых обжалуются)

принятое (осуществленное)  в ходе предоставления  государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

   также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                      действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __________;

2. _________________________________________________________________________ __________;

3. _________________________________________________________________________ __________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                  которым должен быть направлен ответ)

                                      ___________________________________

                                         (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

   (дата, вх. N)       (подпись, расшифровка подписи специалиста)

Расписка

Жалобу гр. _____________________ принял специалист _____________________.

Жалоба зарегистрирована "__" ___________ 20__ г. N _____________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон __________________ Режим работы _________________________________

".