Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты неработающим гражданам
пожилого возраста"

N запроса		Отдел по социальной работе управления экономики администрации МО ГО "Воркута"

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус	Квартира

Контактные данные	моб. телефон/ дом. телефон
	адрес электронной почты

Запрос

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату из средств местного бюджета

на мое имя в кредитом учреждении 8617/________________________________

Счет N _____________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, находящимися в распоряжении Администрации и необходимыми в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее согласие действительно со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус	Квартира

Контактные данные

_________________   _____________________________________________________

      Дата                                   Подпись/ФИО