Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 745
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
пособия на проведение летнего
оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших
без вести, ставших инвалидами
в связи с выполнением задач
в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера
в Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих к ней
территориях Северного Кавказа,
отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи
с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению пособия на проведение
летнего оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших без
вести, ставших инвалидами в связи
с выполнением задач в условиях
вооруженного конфликта немеждународного
характера в Чеченской Республике
и на непосредственно прилегающих
к ней территориях Северного Кавказа,
отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи
с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

(Рекомендуемая форма)

N запроса			ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
			(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По категории:

		ребенок военнослужащего, проходившего военную службу по призыву и погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона
		ребенок военнослужащего, проходившего военную службу по контракту, и сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом РФ

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи _________________ ______________________________________________________ кредитная организация __________________________________ отделение ______________ филиал ________________________ расчетный лицевой счет _________________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус				Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус				Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

          Дата                          Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

   (подпись)                     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)