Приложение 1

Приложение 1
К изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 29.06.2012 г. N 1455
"Об утверждении
административных регламентов"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате социального
пособия на погребение

(форма)

N запроса			В государственное бюджетное учреждение Республики Коми - "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
			(название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление
о выплате социального пособия на погребение в соответствии со статьей 10 Федерального закона "О погребении и похоронном деле"

     Прошу  мне  как  лицу,  взявшему  на  себя  обязанность  осуществить

погребение умершего(ей): ________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения

                умершего(ей) который(ая):

    /-\ не подлежал(а) обязательному социальному  страхованию  на  случай

    | | временной нетрудоспособности и в  связи  с материнством  на  день

    \-/ смерти и не являлся(лась) пенсионером;

    /-\ являлся(лась) мертворожденным   ребенком  по истечении  154  дней

    | | беременности

    \-/

и на день смерти проживал(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

  (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

                       указать адрес родителей)

выплатить социальное пособие на погребение в размере ____________ рублей.

Я предупрежден(а), что средства государственной услуги, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи ___________________________
	кредитную организацию ______________________________ отделения _______________ филиала __________________ расчетный (лицевой) счет _____________________________
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ____________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________    _______________________

       Дата                Подпись/ФИО

     Заявление зарегистрировано _________ N ____ ________________________

                                   Дата              Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги по выплате  социального  пособия

на погребение принял специалист _________________________________________

                                            Подпись/ФИО

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление
(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги по выплате  социального  пособия

на погребение принял специалист _________________________________________

                                                Подпись/ФИО

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
				1

Срок принятия решения
Контактный телефон многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".