Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 03.05.2012 г. N 914
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
либо с выполнением работ
по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
либо с выполнением работ
по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС

(Рекомендуемая форма)

                                       __________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                              государственного бюджетного

                                                         учреждения, МФЦ)

                                       от _______________________________

                                                     (фамилия)

                                       _________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       тел., E-mail: (при наличии) ______

                                       __________________________________

Жалоба

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ,

      фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра

    по предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия

                     (бездействие) которых обжалуются)

Принятое (осуществленное) решение (действие/бездействие) в ходе предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан, в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                     и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     l. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

               по которым должен быть направлен ответ)

                                         ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).

"__" ________ 20__ г. N _______".