Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсации
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в образовательных
организациях, реализующих основную
общеобразовательную программу дошкольного
образования, на территории
муниципального района "Сысольский"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

     На основании постановления Правительства Республики Коми от 14

февраля 2007 г. N 20 "О компенсации родителям (законным представителям)

платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные

организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную

программу дошкольного образования" прошу предоставить компенсацию платы,

взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за

детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики

Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования,

(далее - компенсация) на ________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

посещающего ____________________________________________________________.

                     (наименование образовательной организации)

Я предупрежден(а), что компенсация, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее предоставление или на исчисление размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Я обязуюсь извещать образовательную организацию или уполномоченный законодательством Республики Коми орган о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации и (или) изменение размера компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

С целью определения состава и среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации сообщаю сведения о составе моей семьи*:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Социальный статус, вид дохода (при наличии)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1	Согласие на обработку персональных данных, оформленное в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", на ___ л. в 1 экз.
2
3
4
5
6
7
...

Дата		подпись/расшифровка

* - не заполняется в случае представления документа о признании в установленном порядке семьи малоимущей

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________________________ на предоставление компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, принял:

_________________________________________________________________________

               (наименование должности специалиста)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)	Контактный номер телефона

Представлены следующие документы
1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО

Подписью родителей (законных представителей) ребенка фиксируется также согласие на обработку их персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.