Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению доступа
к оцифрованным изданиям,
хранящимся в библиотеках,
в том числе к фонду редких книг,
с учетом соблюдения требований
законодательства Российской Федерации
об авторских и смежных правах

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(2)
ОГРНИП*(3)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(4)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(5)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

     Прошу предоставить доступ к оцифрованному изданию: "________________

______________________________________________"

         указывается название издания

Представлены следующие документы
1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Учредителем и собственником имущества муниципального учреждения культуры "Музей истории и культуры Сысольского района" является муниципальное образование муниципальный район "Сысольский". Функции и полномочия учредителя в отношении муниципального учреждения культуры "Музей истории и культуры Сысольского района" осуществляет Управление культуры администрации муниципального района "Сысольский")

*(2) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя