Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению информации о
текущей успеваемости обучающегося,
ведение электронного дневника и
электронного журнала успеваемости

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

Запрос

С Уставом образовательной организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательным учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

                Дата                             Подпись/ФИО

Подписью родителей (законных представителей) ребенка фиксируется также согласие на обработку их персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.