Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям
архивных документов"

                                      Заведующему    архивным     отделом

                                      администрации    МР    "Сысольский"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                            в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

Заявление

Прошу ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц): ______________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации: ____________________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)_____________________

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

                        "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________ серия __________ N ____________________

Дата выдачи _____________ Выдан__________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый  адрес,  по  которому  необходимо  направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ ______ г. ______________________________________________

          (дата)                  (подпись заявителя; печать -

                                       для юридических лиц)