Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием граждан в общеобразовательные
организации"

Регистрация заявления N ___ "____" ___________ 20___г. Принять в ________________ класс Руководитель общеобразовательной организации ___________________

Руководителю _____________________________ __________________________________________ (наименование общеобразовательной организации) родителя (законного представителя) __________ __________________________________________ (Ф.И.О.) Место жительства: Город (село) ________________________________ улица __________ дом _____ корп. ______ кв. ___ Место регистрации: Город (село) _______________________________ улица ________ дом _____ корп. ______ кв. ____ Телефон (дом., раб., сот.) ___________________

Заявление

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

в ___________ класс _____________________________________________________

                       (наименование общеобразовательной организации)

по ______________________________________________________ форме обучения.

  (очная, очно-заочная, заочная, в соответствии с Уставом)

Окончил(а) ___ классов _________________ общеобразовательной организации.

                   (наименование организации)

Изучал(а) _______________________________________ язык.

          (при приеме в 1-й класс не заполняется)

С Уставом общеобразовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации общеобразовательной организации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Дата ____________   Подпись _____________________________________________

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата ____________   Подпись _____________________________________________

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                         (ФИО заявителя)

принято "___" ___________ 20____ года и зарегистрировано под N __________

Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1		Копия свидетельства о рождении
2		Документ, подтверждающий факт проживания на закрепленной за школой территории
3
4

_________________________________________________________________________

          (подпись и расшифровка лица, принявшего заявление)