Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 18 мая 2012 г. N 1061
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) члена семьи погибшего
(умершего) инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны
и ветерана боевых действий"

"Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) члена семьи погибшего
(умершего) инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны
и ветерана боевых действий

Рекомендуемая форма

                                         (наименование Министерства, МФЦ,

                                                 центра по предоставлению

                                                   государственных услуг)

                                       от _______________________________

                                                                (фамилия)

                                       _________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                       проживающего по адресу: __________

                                       _________________________________,

                                       тел., E-mail: (при наличии) ______

Жалоба

Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

   (наименование Министерства, центра по предоставлению государственной

услуги, МФЦ, фамилия, имя, отчество должностного лица Министерства, либо

     государственного гражданского служащего, должностного лица или

специалиста центра по предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения

                и действия (бездействие) которых обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                     действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                по которым должен быть направлен ответ)

                    ________________________________

                     (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

  (дата, вх. N)          (подпись, расшифровка подписи специалиста)

---------------------------- линия отрыва -------------------------------

Расписка

Жалобу гр. _______________________ принял специалист ___________________.

Жалоба зарегистрирована "__" ___________ 20__ г. N _____________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон ______________________ Режим работы _____________________________

".