Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы
Агентства Республики Коми
по социальному развитию

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
семьям при рождении в них
после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка и (или) последующих
детей - до достижения ребенком
возраста трех лет

рекомендуемая форма

Заявление N:                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения" по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения"

Заявление

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей - до достижения ребенком возраста трех лет.

Дети

N	ФИО	Дата рождения
1
2

Заявитель
ФИО	___________________________________________________________
Дата рождения	___________________________________________________________
Место рождения	___________________________________________________________
Адрес регистрации	___________________________________________________________
Адрес места жительства	___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность*(9)	___________________________________________________________
Статус*(10)	___________________________________________________________
СНИЛС	___________________________________________________________
Представитель
ФИО	___________________________________________________________
Дата рождения	___________________________________________________________
Представитель
Место рождения	___________________________________________________________
Адрес регистрации	___________________________________________________________
Адрес места жительства	___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность*(11)	___________________________________________________________
Контактные данные
Телефон*(12)	___________________________________________________________
Электронная почта*(13)	___________________________________________________________
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве	___________________________________________________________
В МФЦ	___________________________________________________________
Почтовым отправлением	___________________________________________________________
По адресу электронной почты	___________________________________________________________
ЕПГУ	___________________________________________________________
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(14)	___________________________________________________________
Банк*(15)	___________________________________________________________
	___________________________________________________________
	___________________________________________________________
ГБУ РК "ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"	___________________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден (а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

___________________   ___________________________________________________

      Дата                                  Подпись/ФИО".

------------------------------

*(9) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(10) Мать или отец - указать нужное

*(11) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(12) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(13) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(14) Указывается наименование почтового отделения

*(15) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета