Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу  предоставить  разрешение  на  отклонение  от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объектов   капитального

строительства (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка __________________________________ кв. м.

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _______________

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ________

_________________________________________________________________________

1.4. Реквизиты  документа,  удостоверяющего  право,  на котором заявитель

использует земельный участок ____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Кадастровый номер __________________________________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Кадастровый номер __________________________________________________

3.  Предельные  параметры  разрешенного  строительства  в  соответствии с

Правилами землепользования и застройки __________________________________

_________________________________________________________________________

4.   Запрашиваемые   предельные   параметры  разрешенного  строительства,

реконструкции объектов капитального строительства _______________________

_________________________________________________________________________

5.  Характеристики  земельного участка,  неблагоприятные  для застройки в

соответствии   с  ч. 1  ст. 40   Градостроительного  кодекса   Российской

Федерации,  в связи с которыми запрашивается  разрешение на отклонение от

предельных параметров ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

_______________________   _______________________________________________

         Дата                              Подпись/ФИО