Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению информации
об очередности предоставления жилых
помещений на условиях социального
найма отдельной категории граждан

N запроса

В Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)			Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)			Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в (Министерство или МФЦ); б) почтовым отправлением.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_________________________   ______________________________________________

           Дата                            Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано __________ N _________ _______________________

                              Дата                       Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Срок принятия решения
Контактный телефон Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)