Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременных
денежных выплат на строительство
или приобретение жилого помещения
на территории Республики Коми
ветеранам Великой Отечественной войны

N запроса

В Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

1. Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилья

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время проживаете: жилое помещение государственного или муниципального жилищного фонда;

жилое помещение, находящееся в собственности, в многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным основаниям);

индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

     другое ____________________________________________________________.

3. Состав семьи гражданина, претендующего на получение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

в том числе указывается гражданин, подающий заявление)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении)
1.
2.
3.
Кроме того, в квартире (доме) проживают:
1.
2.

4. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть и заполнить)

Квартира в многоквартирном доме:

число комнат _______________, общая площадь (кв. м) ______________________,

жилая площадь всего (кв. м) ____________________.

Индивидуальный дом (часть дома):

общая площадь (кв. м) __________, жилая площадь (кв. м) _________________.

Комната(ы) в коммунальной квартире:

жилая площадь (кв. м) _____________, число семей в квартире _______________.

Комната в общежитии:

жилая площадь (кв. м) _________, число мест ___________, другое ___________.

Я согласен в случае получения единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения на исключение из республиканского списка граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, относящихся к категориям, установленным статьями 14, 15, 17 - 19 и 21 Федерального закона "О ветеранах".

Мне разъяснены условия и порядок предоставления единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения.

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или при возникновении иных обстоятельств, при которых единовременная денежная выплата на строительство или приобретение жилого помещения не предоставляется, обязуюсь проинформировать Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми в течение одного месяца со дня возникновения таких обстоятельств.

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; б) почтовым отправлением.

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_________________________________________________________________________

          Дата                              Подпись/ФИО