Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача жилых помещений, находящихся
в муниципальной собственности,
в собственность граждан"

N запроса дата

Орган, обрабатывающий запрос

на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя

ФИО

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Паспорт	Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактная информация:

Запрос

На основании Закона Российской Федерации "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" прошу (просим) передать в (долевую) собственность занимаемую мной (нами) квартиру N ___, в доме N ___, по ул. ________________, состоящую из ___ комнат(ы), общей площадью _____ кв. м. Согласны определить размеры долей: ____________________________________________________________________

Ранее в приватизации жилой площади из членов семьи ______________________

_________________________________________________________________________

          (никто не участвовал, участвовал по другому адресу)

Юридические последствия данного заявления мне (нам) понятны.

Подписи членов семьи (семей) о согласии на приватизацию:

Фамилия, имя, отчество

Доля

Паспорт: серия, N, когда и кем выдан

Подпись

С правом собственности (лица участвующие в приватизации):

Без права собственности (лица, которые отказываются от участия в приватизации):

Личность заявителей установлена, полномочия представителей проверены.

Подписи удостоверил специалист ______________________ (________________________________)

Представлены следующие документы

N	Наименование документа		Количество экземпляров
			подлинник	копия
1
2
3
Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

ФИО

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Паспорт	Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактная информация:

___________________                          ____________________________

        Дата                                          Подпись/ФИО