Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 14 мая 2013 г. N 1087
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по возмещению
беременным женщинам, проживающим
в труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на
проезд в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь в
период беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно"

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд в медицинские
организации, подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь в
период беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно

Рекомендуемая форма

____________________________________ (наименование Министерства, государственного бюджетного учреждения, МФЦ) от ___________________________________ (фамилия) _____________________________________, (имя, отчество (при наличии)) проживающего по адресу: ________________ _____________________________________, тел., E-mail: (при наличии) _______________

ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ,

    фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

      предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия

 (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе

                    предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                  и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________;

2. __________________________________________________________;

3.___________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

             по которым должен быть направлен ответ)

                                          _______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                       Телефон _____________ Режим работы _______________

                                             Отметка о регистрации жалобы

                                                         (дата, вх. N).".