Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 14 мая 2013 г. N 1087
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по возмещению
беременным женщинам, проживающим
в труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на
проезд в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь в
период беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно"

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд в медицинские
организации, подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь в
период беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно

(форма)

Журнал
учета заявлений на возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно

N п/п	Дата и время представления заявления	Сведения о гражданине			Сведения о представителе гражданина			Уведомление			Отметка о выплате суммы возмещения
		Ф.И.О. гражданина	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Дата принятия решения	Дата, способ получения уведомления о принятом решении	Причина отказа

";