Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 10 апреля 2012 г. N 673
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по возмещению
расходов инвалидам, а также
детям-инвалидам, страдающим
заболеваниями почек, нуждающимся по
медицинским показаниям в процедурах
программного гемодиализа и
перитонеального диализа, на автомобильном
транспорте пригородного и междугородного
сообщения, на речном и железнодорожном
пассажирском транспорте к месту
проведения в пределах Республики Коми
заместительной почечной терапии и обратно"

"Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов инвалидам,
а также детям-инвалидам, страдающим
заболеваниями почек, нуждающимся
по медицинским показаниям в процедурах
программного гемодиализа и
перитонеального диализа, на
автомобильном транспорте пригородного
и междугородного сообщения, на речном
и железнодорожном пассажирском
транспорте к месту проведения в пределах
Республики Коми заместительной
почечной терапии и обратно

Рекомендуемая форма

__________________________________________ (наименование Министерства, государственного бюджетного учреждения, МФЦ) от ________________________________________ (фамилия) __________________________________________, (имя, отчество (при наличии)) проживающего по адресу: _____________________ __________________________________________, тел., E-mail: (при наличии) _____________________

ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ,

    фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

     предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия

                     (бездействие) которых обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

   а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                 и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________;

2. _____________________________________________________;

3. _____________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

              которым должен быть направлен ответ)

                                         ________________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).

".