Приложение N 8. Заявка на размещение извещения об осуществлении закупки у единственного поставщика (подрядчика, исполнителя)

Приложение N 8
к Порядку взаимодействия заказчиков
и органа, уполномоченного на
определение поставщиков
(подрядчиков, исполнителей) в
муниципальном образовании
городского округа "Ухта"

(Заявка и приложения к ней направляются с сопроводительным письмом на бланке заказчика)

Заявка
на размещение извещения об осуществлении закупки у единственного поставщика (подрядчика, исполнителя)

N N п	Общие сведения
1	2
1.	Наименование заказчика, место нахождения, почтовый адрес, контактная информация	Полное наименование: ___________________________________. Место нахождения: 169300, Россия, Республика Коми, г. Ухта, ______________________. Почтовый адрес: 169300, Россия, Республика Коми, г. Ухта, ________________________. Номер контактного телефона: (8216) ___________. Адрес электронной почты: ___________________ . Ответственное должностное лицо: ___________________________. Время обращения: понедельник - четверг с __ до __ часов, пятница с __ до __, перерыв с __ до __.
2.	Наименование объекта закупки, N закупки согласно плану-графику закупок	Поставка................... или Выполнение работ....... или Оказание услуг............
3.	Идентификационный код закупки согласно плану-графику закупок	(указывается в соответствии с требованиями статьи 42 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд).
4.	Источник финансирования закупки
5.	Начальная (максимальная) цена контракта (договора) Валюта	_____________ (________________________) (указывается в рублях цифрами и прописью).
6.	Место доставки товара (выполнения работы, оказания услуги)
7.	Сроки поставки товара или завершения работы либо график оказания услуг
8.	Описание объекта закупки (в соответствии с планом-графиком закупок)
9.	Ограничение участия в определении поставщика (подрядчика, исполнителя), установленное в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ	(устанавливается в соответствии с требованиями статьи 27 Федерального закона N 44-ФЗ).
10.	Обеспечение исполнения контракта (договора) Размер обеспечения исполнения контракта (договора), способ и порядок предоставления.	Указывается заказчиком: установлена____________ руб. или не установлена. (устанавливается в соответствии с требованиями части 6 статьи 96 Федерального закона N 44-ФЗ) Способ обеспечения исполнения Контракта выбирается Исполнителем самостоятельно: - предоставление банковской гарантии, выданной банком и соответствующей требованиям статьи 45 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ; - или внесение денежных средств, на счет заказчика в размере обеспечения исполнения контракта.
11	Платежные реквизиты заказчика для внесения денежных средств в качестве обеспечения исполнения контракта	р/с:, л/с:, БИК:.
12.	Дополнительная информация	(заполняются при необходимости).

Приложение: Информация об объекте закупки;

Краткое изложение условий контракта (договора).

Руководитель заказчика ____________________ _________________________

                            (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.