Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1103
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения) участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

"Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Рекомендуемая форма

                                   ______________________________________

                                      (наименование Министерства, МФЦ,

                                          центра по предоставлению

                                           государственных услуг)

                                   от ___________________________________

                                                   (фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (имя, отчество (при наличии))

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   _____________________________________,

                                   тел., E-mail: (при наличии) __________

Жалоба

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование Министерства, центра по предоставлению государственной

услуги, МФЦ, фамилия, имя, отчество должностного лица Министерства, либо

    государственного гражданского служащего, должностного лица или

специалиста центра по предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения

             и действия (бездействие) которых обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

  также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                      действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __________;

2. _________________________________________________________________________ __________;

3. _________________________________________________________________________ __________.

Ответ прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

  (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

Расписка

Жалобу гр. _______________________________ принял специалист _______________________________.

Жалоба зарегистрирована "___" ___________ 20__ г. N _____________________.

Перечень представленных документов:

1. _________________________________________________________________________ __________;

2. _________________________________________________________________________ __________;

3. _________________________________________________________________________ __________;

4. _________________________________________________________________________ __________;

5. _________________________________________________________________________ __________.

Телефон _______________________________ Режим работы _________________________________".