Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
от 17 апреля 2017 г. N 696
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по возмещению лицам,
страдающим онкологическими заболеваниями,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд к месту
обследования и лечения онкологических
заболеваний в медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно"

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению лицам, страдающим
онкологическими заболеваниями,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд к месту
обследования и лечения онкологических
заболеваний в медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно

Рекомендуемая форма

                                        _________________________________

                                           (наименование Министерства,

                                           государственного бюджетного

                                                учреждения, МФЦ)

                                        от ______________________________

                                                     (фамилия)

                                        ________________________________,

                                          (имя, отчество (при наличии))

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        тел., E-mail: (при наличии) _____

Жалоба

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ,

     фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

      предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия

                 (бездействие) которых обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

  также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                       действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __________;

2. _________________________________________________________________________ __________;

3. _________________________________________________________________________ __________.

Ответ прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

               которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Телефон _____________________________ Режим работы ________________________________

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).".