Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
от 17 апреля 2017 г. N 696
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по возмещению лицам,
страдающим онкологическими заболеваниями,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд к месту
обследования и лечения онкологических
заболеваний в медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно"

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению лицам, страдающим
онкологическими заболеваниями,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд к месту
обследования и лечения онкологических
заболеваний в медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно

(форма)

Журнал
учета заявлений на возмещение лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний в медицинские организации Республики Коми, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно

N п/п	Дата и время представления заявления	Сведения о гражданине			Сведения о представителе гражданина			Уведомление			Отметка о выплате суммы возмещения
		Ф.И.О. гражданина	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Дата принятия решения	Дата, способ получения уведомления о принятом решении	Причина отказа

";