Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об
объектах культурного наследия
(памятниках истории и культуры) местного
значения, находящихся на территории
муниципального образования, в пределах
данных, содержащихся в едином государственном
реестре объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

N запроса

Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя / юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

Запрос
о предоставлении информации об объекте культурного наследия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

__________________________    ___________________________________________

           Дата                               Подпись/ФИО