Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов по обмену
жилыми помещениями муниципального
жилищного фонда"

N запроса дата

                                      Орган, обрабатывающий запрос

                                 на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя

ФИО

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Паспорт	Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактная информация:

Запрос

Прошу  дать  согласие  на  осуществление обмена занимаемого мной(ю) (моей

семьей) жилого помещения муниципального жилищного фонда, предоставленного

по договору социального найма, находящегося по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

общей площадью ________ кв. м, в том числе жилой _________ кв. м на жилое

помещение муниципального жилищного фонда, находящееся по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью __________ кв. м, в том числе жилой __________ кв. м.

Представлены следующие документы

N	Наименование документа		Количество экземпляров
			подлинник	копия
1
2
3
Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Ф И О

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Паспорт	Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактная информация:

______________________          _________________________________________

         Дата                                  Подпись/ФИО