Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему документов для внесения
изменений в сведения государственного
кадастра недвижимости по земельным
участкам, находящимся в муниципальной
собственности муниципального
образования муниципального района
"Сысольский" и государственная
собственность на которые
не разграничена

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу   направить  в  Федеральную  службу   государственной  регистрации,

кадастра   и  картографии   межевой  план,  подготовленный  в  результате

выполнения кадастровых работ в связи с: (нужное подчеркнуть) образованием

земельного участка в кадастровом квартале ___________________ (уточнением

местоположения  границ и площади земельного участка с кадастровым номером

_________________________), расположенного по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1	Межевой план земельного участка (в форме электронного документа).
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО