Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предварительному согласованию
предоставления земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования,
и земельных участков, государственная
собственность на которые не
разграничена, гражданам для
индивидуального жилищного
строительства, ведения личного
подсобного хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства,
гражданам и крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (гражданина, крестьянского (фермерского) хозяйства)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) крестьянского (фермерского) хозяйства

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес крестьянского (фермерского) хозяйства

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу  предварительно  согласовать  предоставление  земельного  участка в

площадью _______________ кв. м, местоположение земельного участка: ______

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

          (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

вид права _______________________________________________________________

                         (в собственность, в аренду)

основание   предоставления  земельного  участка  без  проведения  торгов:

(указать  основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов из числа из следующих:

- в собственность: подпункт 10 пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса РФ

- в аренду: подпункт 15 пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ):

_________________________________________________________________________

и статья 39.18 Земельного кодекса РФ.

реквизиты  решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  решения  об изъятии земельного участка для государственных или

муниципальных  нужд  в  случае,  если  земельный  участок предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты  решения об утверждении документа территориального планирования

и (или)  проекта  планировки  территории в случае, если земельный участок

предоставляется  для  размещения  объектов,  предусмотренных   указанными

документом и (или) проектом _____________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый  номер  земельного  участка  или кадастровые номера земельных

участков,  из  которых в соответствии с проектом межевания территории, со

схемой  расположения  земельного  участка или с проектной документацией о

местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных

характеристиках  лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого

земельного  участка,  в  случае, если сведения о таких земельных участках

внесены в государственный кадастр недвижимости __________________________

Дополнительная информация (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО