Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования,
и земельных участков, государственная
собственность на которые не
разграничена, гражданам для
индивидуального жилищного
строительства, ведения личного
подсобного хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства,
гражданам и крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (гражданина, крестьянского (фермерского) хозяйства)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) крестьянского (фермерского) хозяйства

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес крестьянского (фермерского) хозяйства

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу предоставить земельный участок площадью _______________ кв. м,

местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

для _____________________________________________________________________

                   (цель использования земельного участка)

вид права _______________________________________________________________

                        (в собственность, в аренду)

основание   предоставления  земельного  участка  без  проведения  торгов:

(указать  основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов из числа из следующих:

- в собственность: подпункт 10 пункта 2 статьи 39.3

- в аренду: подпункт 15 пункта 2 статьи 39.6):

___________________________________________________ Земельного кодекса РФ

и статья 39.18 Земельного кодекса РФ.

Дополнительная информация (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО