Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1079
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
специального удостоверения
(дубликата удостоверения) единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче специального удостоверения
(дубликата удостоверения) единого
образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Рекомендуемая форма ____________________________________ (наименование Министерства, МФЦ, центра по предоставлению государственных услуг) от ___________________________________ (фамилия) ____________________________________, (имя, отчество (при наличии)) проживающего по адресу: ________________ ___________________________________, тел., E-mail: (при наличии) _______________

ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование Министерства, центра по предоставлению государственной

услуги, МФЦ, фамилия, имя, отчество должностного лица Министерства, либо

    государственного гражданского служащего, должностного лица или

    специалиста центра по предоставлению государственных услуг, МФЦ,

           решения и действия (бездействие) которых обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                     и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________;

2. ______________________________________________________;

3. ______________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                     которым должен быть направлен ответ)

                                  __________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

    (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

РАСПИСКА

Жалобу гр. __________________ принял специалист _____________________.

Жалоба зарегистрирована "___" _____________ 20__ г. N _______.

Перечень представленных документов:

1. ________________________________________________________;

2. ________________________________________________________;

3. ________________________________________________________;

4. ________________________________________________________;

5. ________________________________________________________.

Телефон _____________________ Режим работы ____________________

";