Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача жилых помещений, находящихся
в муниципальной собственности,
в собственность граждан"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     На  основании  Закона Российской Федерации "О приватизации жилищного

фонда в Российской Федерации" просим (прошу) передать в _________ долевую

собственность, занимаемую нами (мной) квартиру N _____ в доме N ______ по

ул. ______________________________, состоящую из _______ комнат(ы), общей

площадью ___________ кв. м.

Согласны определить размеры долей:

_________________________________________________________________________

Ранее в приватизации жилой площади из членов семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (никто не участвовал, участвовал по другому адресу)

Юридические последствия данного заявления понятны.

Подписи членов семьи (семей) о согласии на приватизацию:

Фамилия, имя, отчество

Доля

Паспорт: серия, N, когда и кем выдан

Подпись

С правом собственности (лица участвующие в приватизации):

Без права собственности (лица, которые отказываются от участия в приватизации):

Личность заявителей установлена, полномочия представителей проверены, подписи удостоверяются: специалист _______________ (________________).

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО