Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

                                      Руководителю администрации

                                      Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"

                                      От: _______________________________

                                      ___________________________________

                                      ИНН: ______________________________

                                      Юр. адрес: ________________________

                                      ___________________________________

                                      Почт. адрес: ______________________

                                      ___________________________________

Заявление

     1.  Прошу  выдать  Разрешение  на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции в Эжвинском районе г. Сыктывкара ____________________________

                                              (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                          (количество сторон)

_________________________________________________________________________

            (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. ________________________________________________________________.

              (адрес места установки рекламной конструкции)

     3. _________________________________________________________________

      (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка к

________________________________________________________________________.

                которому присоединяется рекламная конструкция)

     4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции: _______

__________________________________________________ тел.: _______________.

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: ____

__________________________________________________ тел.: _______________.

     6. Изготовитель рекламной конструкции: _____________________________

__________________________________________________ тел.: _______________.

     7. Разработчик и N проекта: ________________________________________

_________________________________________________ тел.: ________________.

     8.  Общая  площадь  информационных  полей  принадлежащих  мне и моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет _________ кв. м.

     9. К заявке прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. С требованиями и условиями Правил установки и эксплуатации рекламных конструкций на территории МО ГО "Сыктывкар" ознакомлен, согласен, об ответственности за их нарушение предупрежден, за достоверность всех предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

"___" __________ 20__ г.                           Подпись ______________

                                                                     М.П.