Приложение 1. Заявление на получение адресной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи отдельным
категориям граждан муниципального
района "Сосногорск"

Главе муниципального района "Сосногорск" -

руководителю администрации

Заявление
на получение адресной социальной помощи

Гражданин (ФИО)__________________________________________________________

Дата рождения _____________Место рождения _______________________________

Паспорт гражданина РФ серия _______ номер _________ дата выдачи _________

кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Прошу оказать материальную  помощь в связи с трудной жизненной ситуацией,

так как _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу деньги перечислить в банк__________________________________________

                                           (название банка)

На счет N _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Я даю согласие Администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, с целью предоставления мне адресной социальной помощи, на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на адресную социальную помощь, на предоставление информации о предоставленных (предоставляемых) мне мерах социальной поддержки посредством использования Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО) в порядке и объеме, установленными Правительством Российской Федерации, и в соответствии с форматами, установленными оператором ЕГИССО.

__________________                               ________________________

      (дата)                                       (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы:

N________ от "__" ____________ 20__ г.           ________________________

                                                 (подпись члена Комиссии)