Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 16.05.2012 г. N 900
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячных, ежегодных,
единовременных денежных компенсаций
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС и ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячных,
ежегодных, единовременных денежных
компенсаций гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
и ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

(Рекомендуемая форма)

                                       __________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                              государственного бюджетного

                                                         учреждения, МФЦ)

                                       от _______________________________

                                                        (фамилия)

                                       _________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       тел., E-mail: (при наличии) ______

                                       __________________________________

Жалоба

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ,

      фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра

    по предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия

                 (бездействие) которых обжалуются)

Принятое (осуществленное) решение (действие/бездействие) в ходе предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячных, ежегодных, единовременных денежных компенсаций гражданам, подвергшимся воздействию радиации на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                      и действием (бездействием))

В подтверждение выше изложенного прилагаю следующие Документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

               по которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)

"___" ____ 20__ г. N _____".