Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (переоформление, продление
срока действия) разрешения на
право организации розничного рынка"

                                                             Руководителю

                                             администрации муниципального

                                                      района "Прилузский"

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                           ______________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Тип рынка, который предполагается организовать: ____________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Наименование  организации  (полное  и  (если имеется) сокращенное

наименования (в том числе фирменное наименование)): _____________________

_________________________________________________________________________

     2. Организационно-правовая форма юридического лица: ________________

_________________________________________________________________________

     3. Адрес места нахождения: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Государственный   регистрационный   номер   записи   о   создании

юридического  лица  и  данные  документа,  подтверждающего  факт внесения

сведений о юридическом лице в Единый государственный  реестр  юридических

лиц: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Контактные телефоны: ____________________________________________

     6. Факс: ___________________________________________________________

     7. E-mail: _________________________________________________________

     8. ИНН: ____________________________________________________________

     9. ОГРН: ___________________________________________________________

     10. Данные     о    постановке   на   учет   в   налоговом   органе:

_________________________________________________________________________

     Данные  об  объекте  недвижимости,   расположенного на территории, в

пределах которой предполагается организовать розничный рынок:

     1. Вид объекта недвижимости: _______________________________________

     2. ОКАТО: __________________________________________________________

     3. Кадастровый номер: ______________________________________________

     4. Условный номер: _________________________________________________

     5. Площадь: ________________________________________________________

     6. Место нахождения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ  направления  результата/ответа (лично, уполномоченному лицу,

почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

     1) (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _____________________ серия __________ N __________________

     Дата выдачи __________________ Выдан________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат ответ

(если  в  поле "Способ  направления  результата/ответа"  выбран   вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г.          ______________________________

            (дата)                                (подпись заявителя)

М.П.