Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 23.01.2019 N 1/165

"Приложение N 2
к административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить меры социальной поддержки на услуги бань на территории МО ГО "Сыктывкар" по следующей категории (выбрать ниже нужную категорию, поставив следующие знаки: V или +) на ________ год:

неработающие инвалиды I и II групп, проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"
неработающие пенсионеры (женщины, достигшие возраста 55 лет и старше; мужчины, достигшие возраста 60 лет и старше), проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"
инвалиды I группы, проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар", нуждающиеся в сопровождении
дети-инвалиды, проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар", нуждающиеся в сопровождении

Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною, и направлением для этого запросов управлением по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО "Сыктывкар" в соответствующие инстанции.

Представлены следующие документы

1
2
3
4

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

".