Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям
архивных документов"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Запрос
о предоставлении архивных документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

_______________________   _______________________________________________

          Дата                               Подпись/ФИО