Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми
от 20.08.2015 N 1748

"Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки и попечительства
в отношении несовершеннолетних граждан

Бланк территориально

обособленного структурного

подразделения Министерства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина*(1) о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)*(2)

     Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга __________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: ________, зарегистрированный по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

                (с указанием почтового индекса)

     Ф.И.О.   (полностью,  отчество - при наличии)  второго  супруга (при

наличии либо в случае обращения обоих супругов) _________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: _________, зарегистрированный по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

                      (с указанием почтового индекса)

     Проживающий(щие) по адресу _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители; при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

__________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ____________________________

____________________________________________________________________ _

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью)

____________________________________________________________________ __

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) _________________________________________________________________________ __

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________

____________________________________________________________________ __

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.) _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

     Заключение о возможности/невозможности _____________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):

_________________________________________________________________________

  (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

                      в усыновители или опекуны

_________________________________________________________________________

  (попечители) принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно

                     количества и состояния

_________________________________________________________________________

        здоровья детей, в случае принятия решения о невозможности быть

                     кандидатами(ом) в усыновители или

_________________________________________________________________________

    опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа*(4))

_________________________________ _________ _____________________________

(должность уполномоченного лица)   подпись      фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

М.П.

------------------------------

*(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

*(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

*(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

*(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).".