Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми
от 20.08.2015 N 1748

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки и попечительства
в отношении несовершеннолетних граждан

В ___________________________________ (Наименование территориально обособленного структурного подразделения Министерства) от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/ _____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                         число, месяц, год рождения)

/-\  прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/ _____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                         число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                            (указывается наличие у гражданина необходимых

_________________________________________________________________________

   знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии

                    документов об образовании,

_________________________________________________________________________

    о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

              кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку  и  использование  моих   персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                      ___________________

                                                         (подпись, дата)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

    Заявление и документы заявителя _____________________________________

    На предоставление государственной услуги ____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

     В виде (связи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

                      (подпись)     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".